医療制度

令和3年1月1日現在の状況をご記入ください。

世帯主の内、世帯主および後期高齢者医療被保険者の状況を入力してください

※2人以上の場合のみ入力
  Aさん Bさん Cさん Dさん Eさん
年齢
資格取得年月日(※1)
令和3年2月3日の場合
→20210203)
世帯主
令和2年中の公的年金収入額(※2)
数字のみ入力
令和2年中のその他の所得額
数字のみ入力
従前加入の医療制度(※3) 被用者保険
被用者保険
 の被扶養者
上記以外
被用者保険
被用者保険
 の被扶養者
上記以外
被用者保険
被用者保険
 の被扶養者
上記以外
被用者保険
被用者保険
 の被扶養者
上記以外
被用者保険
被用者保険
 の被扶養者
上記以外
給与・年金所得者の数(※4)
   

     
  • (※1)後期高齢者医療被保険者証の「資格取得年月日」または「資格を取得する予定年月日」を記入
  •  
  • (※2)公的年金収入額とは、障害年金、遺族年金等の非課税年金を除いた1年間の年金収入額
  •  
  • (※3)後期高齢者医療被保険者になる前日において加入していた医療保険制度
    ・被用者保険:健康保険組合、船員保険、共済組合、協会けんぽなど
    ・被用者保険の被扶養者:上記保険の被扶養者
    ・上記以外:国民健康保険(国民健康保険組合を含む)
  •  
  • (※4)被保険者と同一世帯に属する世帯主および被保険者のうち、以下のいずれかの条件を満たす方を、給与・年金所得者の数としてカウントします。
    ・給与専従者収入額を減算後の給与収入額が55万円を超える
    ・令和3年1月1日に65歳未満かつ公的年金等収入額が60万円を超える
    ・令和3年1月1日に65歳以上かつ公的年金等収入額が125万円を超える  

被扶養者の軽減は、資格取得後2年を経過する月までの間に限られるため、実際の保険料額とは異なる場合があります。

※試算は目安ですので、実際の後期高齢者医療保険料と異なることがあります