申請書・資料パンフレット

申請書・様式

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被保険者証の再交付申請(紛失、破損等した場合)

被保険者証の再発行を行いますので、市役所、町役場の窓口へ再交付申請書をご提出ください。

  • 申請後、簡易書留郵便でお送りします。
  • すぐに必要な場合は、即日交付できる窓口もありますので市役所・町役場にお問合せください。
  • 申請に必要なものについても、あらかじめ市役所・町役場にお問合せください。

持参いただくものの例(市・町によって多少異なりますので事前にお問合せください)

障害認定により後期高齢者医療被保険者資格を取得(変更・喪失)する場合

65歳から74歳の人で、障害認定により後期高齢者医療被保険者の資格を取得する場合、変更する場合又は喪失する場合には届出が必要ですので、市役所、町役場(総合支所等)窓口へ障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届出書をご提出ください。
*新規に資格を取得、又は変更される場合は、障害の状態を証する確認書類(身体障害者手帳等)の写しを添付資料として併せてご提出ください。

障害認定該当者が加入の意思を撤回する場合

障害認定は、要件に該当する人が申請された場合、任意加入する制度です。後日、加入の意思を撤回する場合は、任意の喪失も可能です。申請の撤回の意思表示は、将来に向かってのみ効力を有するため遡及適用はできません。資格を喪失する場合には届出が必要ですので、市役所、町役場(総合支所等)窓口へ障害認定申請書及び資格喪失届出書をご提出ください。

入院時の食事代の減額認定を申請する場合

世帯の全員が非課税の場合、入院時の食事代の減額をすることができます。申請により限度額適用・標準負担額減額認定証を発行いたしますので、市役所、町役場(総合支所等)窓口にて手続きしてください。

標準負担額の減額

対象者の分類1食あたり
現役並み所得者、一般 ※ 360円
区分2 世帯全員が住民税非課税の場合で、区分1以外の方が該当します。 90日までの入院(過去12箇月の入院日数) 210円
過去12箇月に、「区分2」の減額認定証を交付された期間の入院日数が91日以上(長期該当) 160円
区分1 おなじ世帯の全員が住民税非課税で、世帯全員の所得が0円となる方が該当します。(年金の所得は控除額を80万円として計算します) 100円

※平成28年4月1日の時点で、既に1年を超えて精神病床に入院している方や指定難病患者は、260円となります。

高額療養費の支給申請をする場合

1箇月の医療費の自己負担額が限度額を超えた場合、高額療養費として支給があります。 申請が必要となりますので、該当がありましたら市役所、町役場(総合支所等)窓口にて手続きしてください。

療養費の支給申請をする場合

下記のような場合、いったん全額自己負担していただきますが、申請により認められると、自己負担分を除いた額を受給することができます。市役所、町役場(総合支所等)窓口にて手続きしてください。

  • やむを得ない理由で保険証を持たずに受診したとき
    <持参いただくもの>
    診療報酬明細書、領収書、印鑑
  • 海外渡航中に治療を受けたとき
    <持参いただくもの>
    診療報酬明細書、領収書、外国語で作成されたものはその日本語の翻訳文、印鑑、パスポート
  • 医師が必要と認めた、コルセットなどの補装具代がかかったとき
    <持参いただくもの>
    医師の証明書、見積書、領収書、印鑑
  • 医師が必要と認めた、輸血のための生血代がかかったとき
    <持参いただくもの>
    医師の証明書、領収書、印鑑

 

療養費の差額支給申請をする場合

限度額適用・標準負担額減額認定証の交付申請又は医療機関への提示ができず、食事代の減額が行われなかった場合、申請により認められると、差額をお返しすることができます。市役所、町役場(総合支所等)窓口にて手続きしてください。

持参いただくもの

健康診査受診券の「再交付」・「除外」・「除外の解除」の申請をする場合

健康診査受診券を紛失された方や破損された方は、再交付申請をすることができます。また、健康診査受診券の送付を断りたい場合や、断ったのち再度必要になった場合は、除外または除外の解除の申請をすることができます。ご本人または、世帯主が申請することが出来ますので、市役所、町役場(総合支所等)窓口にて手続きしてください。 後日、広域連合から健康診査受診券を送付致します。

持参いただくもの

特定疾病認定を申請する場合

下記の特定疾病により療養されている方は、申請し、認定されると特定疾病療養受療証の交付を受けることができます。この証を診療を受ける際(特定疾病に係るものに限ります。)に提示することで、自己負担限度額が医療機関ごとに1箇月につき1万円となります。市役所、町役場(総合支所等)窓口にて手続きしてください。

  • 人工腎臓を実施している慢性腎不全
  • 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害(いわゆる血友病)
  • 抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に限る。)

持参いただくもの

基準収入額適用申請をする場合

自己負担割合が3割の人について、基準に当てはまる人は申請により医療費の自己負担割合が変わる場合があります。市役所、町役場(総合支所等)窓口にて手続きしてください。

持参いただくもの

関係書類の送付先変更をご希望の場合

後期高齢者医療に関係する書類について、都合により被保険者の住民登録地以外の場所に送付をご希望の場合、市役所、町役場(総合支所等)の窓口へ申請書をご提出ください。

関係書類送付先変更申請(pdf , 12 kB) ( 記入例(pdf , 15 kB) )

注意点

  • 被保険者が転出された時点で、送付先変更申請書の効力は消滅とします。
  • 郵便物が届かない場合、この申請は無効となります。
  • 市町により独自の様式を使用している場合や、添付する書類が必要な場合がありますので、事前に市役所、町役場の後期高齢者医療担当課までご確認ください。

葬祭費の支給申請をする場合

被保険者が亡くなられた場合、葬祭執行人に葬祭費として5万円を支給しますので、下記の事項を確認のうえ、市役所、町役場(総合支所等)窓口にて申請してください。

持参いただくもの

念書を提出するときの注意事項

念書は、葬祭執行人であることを証する書類がない場合にご提出ください。葬祭執行人本人が提出する場合:葬祭執行人の本人確認書類(運転免許証等)をご提示ください。葬祭執行人以外の者が提出する場合、又は郵送の場合:葬祭執行人の本人確認書類(運転免許証等)の写しを添付してご提出ください。

支給申請期限について

葬祭費の支給申請期限は、葬祭を行った日の翌日から2年を経過する日です。期限を過ぎますと支給できませんのでご注意ください。

葬祭費の支給申請のほか、以下の手続きもお願いします。

高額療養費等の相続書の提出

亡くなられた被保険者について、生前受けられた診療に対して高額療養費等の給付が発生した場合は代表相続人に支給しますので、下記の事項を確認のうえ、市役所、町役場(総合支所等) 窓口にて提出してください。

持参していただくもの

  • 被保険者と同一世帯でない方が代表相続人である場合は、戸籍謄抄本等又は公正証書遺言等(コピー可)
  • 代表相続人の印鑑
  • 代表相続人の口座がわかるもの(通帳など)
  • 相続書(pdf , 9 kB) ( 記入例(pdf , 17 kB) )

被保険者証等の返還

  • 被保険者証
  • 限度額適用・標準負担額減額認定証及び特定疾病療養受療証(お持ちの場合)

医療費通知書の再交付、受取辞退、受取辞退の取消をする場合

医療費通知書を紛失された場合の再交付、医療費通知書の受取辞退及び受取辞退の取消しには申請が必要です。市役所・町役場(総合支所等)の窓口にて手続きしてください。

再交付の場合、後日広域連合連合から医療費通知書を送付致します。