申請書及び記入例はPDFファイル
にて提供しています。
申請書等をダウンロードして市町の後期高齢者医療制度担当窓口にお越しになる前に、自宅などで事前準備ができます。
資格
- 後期高齢者医療再交付申請書(pdf , 117 KB) ( 記入例(pdf , 162 KB) )
- 委任状(pdf , 37 KB) ( 記入例(pdf , 66 KB) )
- 後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得届書(pdf , 103 KB) ( 記入例(pdf , 133 KB) )
- 後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得届書(pdf , 103 KB) ( 記入例(pdf , 136 KB) )
- 基準収入額適用申請書(pdf , 136 KB) ( 記入例(pdf , 169 KB) )
※指定用紙サイズはA4です。
給付
- 葬祭費支給申請書(pdf , 122 KB) ( 記入例(pdf , 103 KB) )
- 念書(pdf , 79 KB) ( 記入例(pdf , 79 KB) )
- 相続書(pdf , 117 KB) ( 記入例(pdf , 165 KB) )
- 限度額適用認定証交付申請書(pdf , 103 KB) ( 記入例(pdf , 117 KB) )
- 限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届書(pdf , 169 KB) ( 記入例(pdf , 182 KB) )
- 高額療養費支給申請書(pdf , 115 KB) ( 記入例(pdf , 162 KB) )
- 高額療養費口座変更届(pdf , 128 KB) ( 記入例(pdf , 132 KB) )
- 療養費支給申請書(pdf , 139 KB) ( 記入例(pdf , 152 KB) )
- 療養差額支給申請書(pdf , 115 KB) ( 記入例(pdf , 127 KB) )
- 特定疾病認定申請書(pdf , 85 KB) ( 記入例(pdf , 120 KB) )
- 特定疾病療養受療証交付申請のための医師の証明書(pdf , 90 KB)
- 後期高齢者医療傷病手当金支給申請書(pdf , 99 KB) ( 記入例(pdf , 146 KB) )
- 医療機関受診状況届(pdf , 89 KB) ( 記入例(pdf , 116 KB) )
- 勤務状況及び賃金支払状況証明書（事業主記入用）(pdf , 122 KB) ( 記入例(pdf , 251 KB) )
- 診療状況証明書（医療機関記入用）(pdf , 82 KB) ( 記入例(pdf , 142 KB) )
※指定用紙サイズはA4です。
保健事業
- 健康診査受診券（再）交付申請書(pdf , 38 KB) ( 記入例(pdf , 40 KB) )
- 健康診査受診券交付停止申請書(pdf , 30 KB) ( 記入例(pdf , 32 KB) )
- お口の健康診断受診券（再）交付申請書(pdf , 93 KB) ( 記入例＜交付の場合＞(pdf , 42 KB) 記入例＜再交付の場合＞(pdf , 42 KB) )
- 再発行等の届出書(pdf , 24 KB) ( 記入例(pdf , 29 KB) )
※指定用紙サイズはA4です。
共通
※指定用紙サイズはA4です。
※市や町により独自の様式を使用している場合や、添付する書類が必要な場合がありますので、事前に市役所、町役場の後期高齢者医療担当課までご確認ください。
利用上の注意点
- 申請書等は指定のサイズに印刷してください。
- 用紙は一般的なコピー用紙（ＰＰＣ用紙）等をご利用ください。(様式によっては法令で保存期間が定められているものもありますので、保存性の悪い紙は使用しないでください。)
- 不明の点があれば、市役所、町役場の後期高齢者医療制度担当窓口にご相談ください。
- 申請書等の様式は予告なく変更する場合がありますので、必ず最新データをご利用ください。